介護予防チェックリスト

介護予防のための「基本チェックリスト」

日常生活の中で気になることはありませんか。
あなたの心身の健康度を確認してみませんか。
あなたの現状の状態について、「はい」「いいえ」の当てはまる方にチェックを入れてください。
※質問項目12は、身長、体重をご記入ください。

このチェックシートは厚生労働省が作成したものです。
質問事項 回答欄
１ バスや電車で１人で外出しますか はい いいえ
２ 日用品の買物をしていますか はい いいえ
３ 預貯金の出し入れをしていますか はい いいえ
４ 友人の家を訪ねていますか はい いいえ
５ 家族や友人の相談にのっていますか はい いいえ
６ 階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか はい いいえ
７ 椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっていますか はい いいえ
８ 15分位続けて歩いていますか はい いいえ
９ この１年間に転んだことがありますか はい いいえ
10 転倒に対する不安は大きいですか はい いいえ
11 ６カ月間で２～３kg以上の体重減少がありましたか はい いいえ
12 BMIが18.5未満ですか
あなたの身長・体重を記入してください

身長：　 cm

体重：　 kg

※ BMI値が18.5未満の時に「はい」をチェック、18.5以上の時に「いいえ」をチェックしてください。

計算結果が表示されない場合はこちらから BMI計算 		はい いいえ
13 半年前に比べて固いものが食べにくくなりましたか はい いいえ
14 お茶や汁物等でむせることがありますか はい いいえ
15 口の渇きが気になりますか はい いいえ
16 週に１回以上は外出していますか はい いいえ
17 昨年と比べて外出の回数が減っていますか はい いいえ
18 周りの人から「いつも同じことを聞く」などの物忘れがあると言われますか はい いいえ
19 自分で電話番号を調べて、電話をかけることをしていますか はい いいえ
20 今日が何月何日かわからない時がありますか はい いいえ
21 （ここ２週間）毎日の生活に充実感がない はい いいえ
22 （ここ２週間）これまで楽しんでやれていたことが楽しめなくなった はい いいえ
23 （ここ２週間）以前は楽にできていたことが今ではおっくうに感じられる はい いいえ
24 （ここ２週間）自分が役に立つ人間だと思えない はい いいえ
25 （ここ２週間）わけもなく疲れたような感じがする はい いいえ


※結果が気になる方は、このページを印刷して「田尻町地域包括センター花みずき」までご持参ください。